Реабилитация кисти при КРБС
Предлагаем современный подход к лечению КРБС, основанный на сочетании:
- медикаментозной терапии;
- физиопроцедур;
- индивидуальных программ реабилитации.
Главная цель нашей команды — помочь пациенту вернуть подвижность, снизить интенсивность боли и восстановить привычное качество жизни.
Возникает он чаще всего в результате травмирования или после выполненных оперативных вмешательств на конечности. Предрасполагающими факторами являются травмы, среди которых основную роль играют переломы нижней третьей лучевой кости. В меньшей степени это связано с повреждением связочного аппарата и оперативными вмешательствами с последующей иммобилизацией конечности. При этом мужчины страдают в три-четыре раза реже, чем женщины, а средний возраст пострадавших от этого состояния варьируется от пятидесяти до семидесяти лет.
Типы комплексного регионарного болевого синдрома
Первый тип КРБС не связан с повреждениями нервов. Основные предрасполагающие факторы его развития:
- травмы в виде переломов, вывихов, повреждений связок;
- различные воспалительные заболевания мягкотканных структур, к которым относятся фасциит, бурсит, лигаментит;
- воспаление сосудов — васкулит.
И при этом в ходе проведения электронейромиографии признаков повреждений нерва не обнаруживается.
Второй тип КРБС обязательно подразумевает повреждение нерва. Речь идет о таких проблемах, как:
- туннельные синдромы;
- различные радикулопатии;
- плексопатии.
То есть, когда происходит повреждение корешков или нервных сплетений, либо самих нервов. Именно такой тип КРБС характеризуется болью, ограниченной зоной иннервации этого нерва.
Третий тип — это все остальные случаи, которые не соответствуют клиническим диагностическим критериям первого и второго типа, но при этом есть все признаки данного заболевания в виде:
- острого нарушения мозгового кровообращения;
- черепно-мозговой травмы;
- наличия новообразования в области головного мозга;
- сирингомиелии — повреждения спинного мозга;
- аутоиммунные заболевания, такие как рассеянный склероз;
- другие.
Признаки КРБС
Как проявляется комплексный регионарный болевой синдром?
- Практически у всех, кто страдает патологией — это болевые ощущения в пределах одной конечности, и чаще — в ее дистальных отделах (в 93% случаев по последним исследованиям). По-другому это называется синдром Зудека. Есть также распространенный синдром “плечо-кисть”, который еще называют синдромом Стейнброкера. Кроме того, существует проксимальный вариант — шейно-плечевой, который встречается гораздо реже, чем дистальный.
Итак, основным клиническим проявлением является стойкая и жгучая боль — длительная, несоизмеримая с провоцирующими факторами, которые ее вызывают. При первом типе КРБС, когда нет повреждения нерва, она не имеет определенной локализации.
Если задеты нервные структуры, боль может быть стреляющего, колющего характера и обладать конкретной локализацией в зоне иннервации. - Это чувствительное нарушение:
- гипералгезия — повышенная болевая чувствительность;
- аллодиния, когда боль может возникать от фактора, который в норме к ее развитию приводить не способен.
- Все типы КРБС сопровождаются вегетативно-трофическими нарушениями в виде:
- отеков;
- изменения пигментации кожи;
- локального повышения температуры кожных покровов;
- избыточного потоотделения — гипергидроза;
- изменения роста ногтей и волос;
- локального остеопороза;
- постепенно развивающихся контрактур суставов.
Стадии КРБС
Симптомы меняются в зависимости от стадии патологического процесса.
Первая стадия в среднем длится два-три месяца и характеризуется непроходящей болью различной интенсивности, которая может отличаться — может быть симпатически поддерживающей (без повреждения нервов), и симпатически независимой, когда повреждаются нервные стволы.
Также при КРБС образуется отек. Поначалу он тестовидной консистенции, потом становится все более плотным, вплоть до фибротизации (деревянистой плотности). На фоне этого изменяется температура и цвет кожных покровов.
Причем эта симптоматика в виде вегетативно-трофических расстройств, изменения температуры и цвета, отличается в зависимости от типа. Так для первого типа, по сути травматического, характерны:
- гипертермия кожных покровов;
- гипергидроз;
- ускорение роста ногтей и волос (иногда пациенты отмечают, что у них рука после травмы становится плотной и болезненной, и волос на ней становится больше, чем раньше);
- контрактура (по статистике в 60-70%).
Для второго типа характерны другие явления, так как он связан с повреждением нервных стволов. Сопровождается такими симптомами:
- белым (вплоть до синюшного, даже цианотичного) цветом кожи;
- пониженной температурой;
- гипогидрозом (недостаточным потоотделением) либо ангидрозом (отсутствием потоотделения), из-за чего кожа и ткани становятся сухими;
- гипотрофией мягких тканей;
- замедлением роста ногтей и волос, в отличие от первого типа;
- отсутствием контрактуры.
Если интенсивный болевой синдром не уменьшается, то первая стадия перетекает во вторую.
Вторая стадия. Через три-шесть месяцев болевые ощущения уменьшаются, но увеличиваются явления трофических расстройств, что проявляется ригидностью суставов, контрактурами, если речь идет о кистях. Когда синдром возникает на стопе, то развиваются контрактуры суставов пальцев. На этой стадии кожа изменяется следующим образом:
- становится гипертрофированной;
- снижается ее эластичность;
- отмечается ее покраснение, которое в дальнейшем сменяется на цианотичность;
- постепенно становится сухой и “глянцевой”.
При неэффективности лечения второй стадии КРБС наступает третья.
Третья стадия. Приблизительно через полгода происходит атрофия всех тканевых структур, нарастают контрактуры, которые в особо тяжелых случаях могут привести к достаточно выраженным нарушениям подвижности, вплоть до фиброзного анкилоза.
Характерным признаком всех трех стадий является эмоциональная лабильность пациентов, возбудимость, склонность к депрессиям.
Лечение КРБС
Обязательно при лечении данной патологии должен использоваться комплексный подход с сочетанием фармакотерапии и мануального воздействия.
Невролог или терапевт для снижения центральной сенситизации, то есть увеличения центральных структур головного мозга, назначают препараты:
- по типу Габапентина;
- трициклические антидепрессанты, которые могут способствовать хорошему снижению хронической боли, такие как Дулоксетин, Амитриптилин (но у него достаточно много побочных эффектов, поэтому принимать можно только по назначению невролога);
Для снижения периферической сенситизации применяются пластыри с лидокаином и Карбамазепин.
Мы в клинике «ProДвижение» в Москве назначаем:
- витамин С во время терапии КРБС. Поскольку патологический процесс основан на нарушении микроциркуляции и окислительном стрессе тканей, витамин С является веществом, которое способно улучшить микроциркуляцию, и таким образом уменьшить окислительный стресс и повреждения ткани;
- Тиогамму — для этой же цели. Также данное средство является дополнительным нейропротектором;
- прием препаратов группы B, таких как Нейромультивит, для улучшения трофики нервов;
- Гептрал, способствующий улучшению работы печени. Помимо этого у него есть нейропротекторный и антиоксидантный эффекты. А также, что немаловажно, антифиброзирующий эффект, который уменьшает плотность ткани, нарастающей по истечении времени и прогрессии КРБС.
Реабилитационная программа при комплексном регионарном болевом синдроме у нас в «ProДвижение» включает:
- массаж для устранения отечности и улучшения кровотока;
- инструментальную мобилизацию мягких тканей — работу блейдами для улучшения подвижности, эластичности всех мягкотканных структур вокруг суставов.
Дополнительно мы применяем для лечения КРБС методы физиотерапии. Это:
- электротерапия в виде чрескожной электронейростимуляции;
- фонофорезы с НПВС либо с Долобене, которые хорошо работают, уменьшая уровень хронической боли, купируя отеки и воспаление, и готовя ткани к тому, чтобы специалисты потом смогли их пассивно мобилизировать с постепенным увеличением амплитуды. Ведь одно из состояний, к которому в итоге приводит развитие КРБС — это контрактуры.
Первая ступень предполагает активизацию мозговых центров движения, но при этом без перемещения конечности. Речь идет о быстро показывающихся сериях фотографий во флеш-режиме (на них используется конечность левая-правая). При этом мы просим быстро определить, какая конечность — правая или левая, показана на фотографии.
Вторая ступень — это идеомоторные упражнения, которые активируют также моторные участки коры головного мозга. То есть, самого движения нет — пациент как бы представляет, что делает его, из-за чего как раз активируются те участки коры, которые отвечают за двигательный аспект.
Третья ступень — это, по сути, зеркальная терапия, которая является стандартом лечения КРБС. На треугольное зеркало кладется рука, и пациент видит в отражении не поврежденную конечность, а здоровую. И выполняются одномоментно движения — чаще билатеральные (двумя руками) либо унилатеральные (одной рукой).
Эффект зеркальной терапии в том, что она может стимулировать восстановление двигательной функции за счет модуляции, активации возбудимости моторной коры головного мозга. При использовании данного метода для лечения и восстановления пациентов отмечается достаточно хороший результат.
